Склеродермия

Склеродермия — прогрессирующее поражение соединительной ткани с преобладанием фиброзно-склеротических и сосудистых нарушений по типу облитерирующего эндартериолита с распространёнными вазоспастическими изменениями, развивающимися преимущественно в коже и подкожной клетчатке. Но в патологический процесс также вовлекаются внутренние органы (сердце, лёгкие, пищевод, желудок, кишечник, периферические нервы). Склеродермия-второе по частоте (после красной волчанке) заболевание из группы системных болезней соединительной ткани. Её распространённость составляет 32-45 случаев на 100 000 населения; за последнее десятилетие отмечается увеличение числа заболевших, что составляет по данным разных авторов от 2 до 12 случаев па 1 000 000 жителей в год. Реальные же цифры заболеваемости гораздо выше, и низкий процент её выявления связан с трудностью диагностики органных поражений. Женщины болеют в среднем в 7 раз чаше, чем мужчины; у детей и у взрослых старше 45 лет преобладание женского пола менее выраженно. Заболевание чаще диагностируется в возрасте 30-50 лет, однако, его начальные проявления нередко относятся к более раннему периоду. Начало склеродермии в пожилом и старческом возрасте указывает на необходимость диагностики паранеопластического процесса. Появление злокачественных опухолей может предшествовать возникновению склеродермии или сопровождать его, а также выявляться спустя несколько месяцев или лет.

Классификация

В отечественной и зарубежной литературе можно встретить не менее 20 различных классификаций, тогда как общепринятой до сих пор не существует. В большинстве классификаций склеродермия подразделяется на системную и ограниченную. Системная включает диффузную и лимитированную, висцеральную и ювенильную формы. Также перекрёстный синдром, когда при развитии болезни начальные проявления сочетаются или впоследствии полностью заменяются симптоматикой другого процесса, происходит как бы перекрывание одного заболевания другим (склеродермия и красная волчанка, склеродермия и дерматополимиозит).

Название «ограниченная склеродермия», «локализованная склеродермия», «очаговая склеродермия» принято обозначать склеродермию, не сопровождающуюся поражением внутренних органов и синдромом Рейно. Данные термины недостаточно точно отражают сущность заболевания и обычно ассоциируются в понимании врача с поражением склеродермическим процессом ограниченного участка тела. Данные определения особенно неудобны для характеристики склеродермии у больных с распространёнными очагами.

Различные клинические формы ограниченной склеродермии составляют от 0,3 до 1% в структуре дерматологической патологии.

Одна из наиболее известных отечественных классификаций-классификация С.И. Довжанского:

  • бляшечная
    1. индуративно-атрофическая;
    2. поверхностная «сиреневая»;
    3. узловатая, глубокая;
    4. буллёзная;
    5. генерализованная.
  • линейная
    1. по типу «удара саблей»;
    2. полосовидная;
    3. зостериформная.
  • болезнь белых пятен
  • идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини

Американские дерматологи выделяют 5 клинических форм ограниченной склеродермии: бляшечную, линейную, лобно-теменную, генерализованную, глубокую; немецкие — 9: бляшечную, каплевидную, диссеминированную, линейную, узловатую, буллёзную, глубокую, фасциальную и калечащую пансклеротическую.

Однако большинство имеющихся классификаций ограниченной склеродермии противоречат Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

В.А. Волнухин предлагает свой вариант рабочей классификации. В ней он как самостоятельные клинические формы рассматривает бляшечную, линейную, келоидоподную, глубокую, буллёзную, склероатрофический лихен и атрофодермию Пазини-Пьерини. Линейная склеродермия подразделяется на полосовидную форму, поражение по типу «удара саблей» и гемиатрофию лица Ромберга. Так как каждая из этих разновидностей имеет особенности морфологии, клиники и течения, что обуславливает прогноз и соответствующие подходы к лечению. Вопрос о выделении в виде формы или подтипа распространённой (генерализованной) склеродермии пока остаётся открытым. Но определяя её нозологическое место, следует иметь в виду, что распространённые склеродермические очаги могут наблюдаться не только при бляшечной, но и при других формах.

Распространённость патологического процесса при любой форме характеризует тяжесть заболевания, поэтому в случаях диссеминацией поражений «распространенная» или «диссеминированная»,должно сопутствовать основному названию клинической разновидности склеродермии.

Клиническая картина

Ограниченная склеродермия протекает преимущественно хронически, изредка-подостро. В последнем случае в течении нескольких месяцев может развиться распространённая форма, которая в дальнейшем приобретает хроническое течение. Наиболее активно склеродермический процесс протекает в первые три года заболевания. При комплексной терапии прогрессировала процесса обычно прекращается, хотя в ряде случаев и в последующем под влиянием неблагоприятных факторов могут появляться новые очаги.

Склеродермия может проявиться и одним очагом. После его разрешения может наступить длительная ремиссия. Иногда заболевание протекает волнообразно (периодически появляются всё новые очаги), что приводит к развитию диссеминированного процесса.

Абортивное течение очаговой склеродермии с развитием спонтанной длительной ремиссии у детей наблюдается редко.

Очаговые формы ограниченной склеродермии в течение всей жизни могут протекать с поражением исключительно кожи. При этом очаги могут локализоваться на веках, красной кайме губ, слизистых оболочках полости рта и носоглотки. Кроме того, возможны искривление зубов, атрофия десен, части языка и др.

В последние годы всё чаще встречается патология органов зрения.

При исследовании состояния нервной системы у больных склеродермией выявляются признаки поражения различных её отделов.

Поражение суставов при очаговых формах вызывает различные патологические изменения — от артралгий до полиартрита и тяжёлой деформации суставов с развитием стойких мышечно-суставных контрактур. Глубокие формы часто сопровождаются поражением мышц — интерстициальным миозитом с развитием в последующем склероза и атрофии.

По данным Лудершмидта (1985) у 27% больных ограниченной склеродермии выявляется различная висцеральная патологиями. На ЭКГ выявляются функциональные и дистрофические изменения миокарда в виде синусовой тахикардии, аритмии, смещения интервала ST, снижение Т, иногда нарушения проводимости, вплоть до блокады ножек пучка Гиса. При рентгеноскопии обнаруживаются уплотнение корней лёгких и бронхососудистые тяжи. Начальные признаки поражения почек проявляются в виде периодического появления в моче белка или его следов Изменения желудочно-кишечного тракта проявляются в виде гастрита, дискинезии желчевыводящих путей, холецистоангиохолита, функциональных нарушений паренхимы печени.

Бляшечная форма

Очаги поражения при ней могут быть клинически и гистологически неотличимы от кожных поражений при системной склеродермии. Она может встречаться в любом возрасте и поражать любые участки кожи. В своём развитии очаг проходит 3 фазы: отёк, индурация, атрофия. Первоначально патологический процесс представлен розовыми пятнами с лиловым или сиреневым опенком, диаметр которых постепенно увеличивается до 1-15см и более. По мере прогрессирования количество элементов нарастает, в их центральной зоне происходит уплотнение, очаги отграничиваются фиолетовым (лиловым) кольцом. Кожа утолщается и приобретает цвет слоновой кости, становится гладкой, не собирается в складку, лишается волос сало- и потоотделения. Уплотнение может быть значительным и достигать хрящевой консистенции. Впоследствии фиолетовое кольцо исчезает. Иногда на поверхности очага появляются петехии, телеангиоэктазии, пигментация, изредка на фоне отдельных бляшек могут быть пузыри. При прогрессировании элемента на стадии атрофии уплотнение постепенно рассасывается, кожа истончается и напоминает папиросную бумагу, легко собираясь в складки и западая вследствие атрофии подлежащих тканей.

Течение бляшечной склеродермии длительное, очаги могут существовать на протяжении многих лет при общем хорошем состоянии больного и лишь иногда развиваются поражения внутренних органов и нервной системы.

Одной из редких разновидностей бляшечной склеродермии является узловатая (глубокая или келоидоподобная) форма, при которой патологический процесс захватывает соединительно-тканные перегородки подкожной жировой клетчатки и нижележащие мышечные фасции; изменения воспалительного характера в коже отсутствуют, кожа связана с нижележащими структурами и имеет вдавленную поверхность. При клиническом исследовании очаг поражения пальпируется в виде утолщённой и связанной с нижележащей фасцией и мышцей, плохо отграниченной от окружающих тканей бляшки, кожа над ней гладкая блестящая.

Линейная форма

Линейная форма наблюдается преимущественно у детей. Процесс начинается с эритематозного пятна с постепенным переходом в стадию отёка, уплотнения и атрофии. Процесс, как правило, представлен одним очагом, распространяющимся линейно с волосистой части головы на лоб, спинку носа, напоминая рубец от удара саблей. Значительно реже эта форма локализуется вдоль конечностей или в области туловища по ходу нервных стволов или зон Захарьина-Геда. У части больных чаще детей в процессе атрофии поражаются и подлежащие ткани-кости, фасции, сухожилия с развитием изъязвлений и мутиляции.

При росте ребёнка отчётливо проявляется задержка в развитии поражённой конечности, что может привести к инвалидности. Иногда очаги склеродермии кольцевидные, окружают ствол полового члена или пальца, что может приводить к их ампутации.

Болезнь белых пятен

Болезнь белых пятен обычно наблюдается у женщин на коже шеи, верхней части грудной клетки или на половых органах. Характеризуется формированием депигментированных атрофических пятен различной величины, овальных и округлых очертаний с чёткими границами. Поверхность их блестящая, рисунок кожи сглажен, волосы отсутствуют. Консистенция тестоватая, иногда более плотная. По периферии очагов чётко выделяется эритематозный венчик, характерный для ограниченной склеродермии. Субъективно ощущается чувство стягивания или незначительный зуд. У детей болезнь белых пятен сочетается с атрофическим поражением слизистой оболочки половых органов.

В последние десятилетия при болезни белых пятен заметно чаще встречается буллезная форма. Пузыри, как правило, располагаются в очагах, представляющих собой слившиеся папулоподобные поверхностно склерозированные элементы белого цвета с узким лиловым ободком по периферии. У части больных выявляются одиночные пузыри, несмотря на распространённость процесса, довольно напряжённые, относительно крупные (диаметром от 1 до 3 см) с прозрачным или опалесцирующим содержимым, у других больных пузыри вялые и стертые. В выявлении их помогает симптом «скольжения»: при скользящем пальпаторном обследовании обнаруживается смещение эпидермиса по отношению к нижележащим слоям кожи.

Разрешение пузырей происходит в случаях, когда удаётся избежать их вскрытия, сохранять покрышку. Если же целостность пузыря нарушается, то зачастую образуется язва с бледным дном, плохо поддающаяся лечению и сопровождающаяся выраженной болезненностью. Пузыри появляются обычно самопроизвольно, без видимой причины.

 Атрофодермия идиопатическая Пазини-Пьерини

Заболевание представляет собой поверхностную атрофию кожи с гиперпигментацией. Клинически преимущественно на коже туловища, особенно вдоль позвоночника, имеются немногочисленные крупные поверхностные, слегка западающие очаги атрофии с просвечивающими сосудами, округлых или овальных очертаний, коричневатого или ливидно-красного цвета. Характерна гиперпигментация в очагах поражения. Могут быть диссеминированные мелкопятнистые очаги на туловище и проксимальных отделах конечностей. Возникают у лиц молодого возраста, чаще у женщин. Субъективные расстройства отсутствуют, течение длительное, прогрессирующее, наряду с увеличением старых очагов могут появляться новые. Возможна спонтанная стабилизация процесса.

Гемиатрофия лица Ромберга

Клиническая картина характеризуется уменьшением одной половины лица, больше нижней трети, ассиметрия глазных щелей, неодинаковое состояние бровей и скуловых дуг западение щеки. Отмечается половинное истончение губ, уменьшение на стороне поражения крыла носа и носового отверстия. Дистрофические изменения захватывают кожу, подкожно-жировую клетчатку и мышцы. При рентгенографическом исследовании кос гей лицевого скелета ассиметрии не выявляется. В ряде случаев наблюдается половинная атрофия языка и десны. Кроме того, описаны наблюдения, когда атрофия как бы «расползалась», распространяясь на шею, руку, грудную клетку, ногу и иногда захватывая всю половину тела.

Системная склеродермия

В зависимости от распространённости кожного синдрома и наблюдающихся симптомокомплексов выделяют 5 клинических форм ССД:

  1. Диффузная (генерализованное поражение кожи и характерные висцеральные поражения — пищеварительный тракт, сердце, легкие и почки).
  2. Лимитированная (повреждение кожи преимущественно на кистях и лице), или CREST-синдром, названный в соответствии с начальными буквами основных его проявлений: кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиэктазии, имеющий более доброкачественное хроническое течение.
  3. Overlap-, или перекрестный, синдром — сочетание ССД с признаками ДМ, РА или системной красной волчанки; чаще при подостром течении заболевания;
  4. Преимущественно висцеральная (преобладает поражение внутренних органов — сердца, легких, пищеварительного тракта, почек и сосудов, а изменения кожи минимальны или отсутствуют), она встречается реже.
  5. Ювенильная с началом заболевания до 16 лет, имеющая особую клиническую картину (нередко очаговое поражение кожи и гемиформа, стертый синдром Рейно, но выражен суставной синдром с развитием контрактур, иногда аномалии развития конечности — особенно при гемиформе). Отмечаются относительно скудная висцеральная патология с преобладанием функциональных нарушений, преимущественно хроническое течение и благоприятная эволюция у отдельных больных (с регрессией кожной и висцеральной симптоматики). Однако у 1/3 больных чаще на начальном этапе заболевания в подростковом возрасте наблюдаются подострое течение и overlap-синдром, что требует более активной терапии.

Диагностические признаки ССД

Основные:

  • склеродермическое поражение кожи;
  • синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубчики;
  • суставно-мышечный синдром (с контрактурами);
  • остеолиз;
  • кальциноз;
  • базальный пневмофиброз;
  • кардиосклероз с нарушениями ритма и проводимости;
  • склеродермическое поражение пищеварительного тракта;
  • острая склеродермическая нефропатия;
  • наличие специфических антинуклеарных антител (aнти-Scl-70-антитела и АЦА);
  • капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капилляроскопии).

Дополнительные:

  • гиперпигментация кожи;
  • телеангиэктазии;
  • трофические нарушения;
  • полиартралгии;
  • полимиалгии, ПМ;
  • полисерозит (чаще адгезивный);
  • хроническая нефропатия;
  • полиневрит, тригеминит;
  • потеря массы тела (более 10 кг);
  • увеличение СОЭ (более 20 мм/ч);
  • гипергаммаглобулинемия (более 23%);
  • наличие антител к ДНК или АНФ;
  • наличие ревматоидного фактора.

Наличие любых 3 основных признаков или сочетание одного из основных — склеродермического поражения кожи, остеолиза ногтевых фаланг или характерного поражения пищеварительного тракта, с 3 вспомогательными признаками и более достаточно для того, чтобы поставить достоверный диагноз ССД.

Взаимосвязь ограниченной и системной склеродермии

Кожа чаще, чем другие органы, подвергается изменениям при склеродермии благодаря функциональному и морфологическому разнообразию клеточных элементов. Очаговое или региональное по-ражение и излюбленная локализация индурации и склероза обусловлены неодинаковой степенью предрасположенности к повреждающему фактору. Различная интенсивность вовлечения в патологический процесс однотипных клеточных элементов кожи и других органов зависит не столько от фактора повреждения, сколько от «почвы» — генетически предопределенным иммунным и антигенным состоянием клеточных структур. Различия иммунности и компенсаторных возможностей однотипных клеток приводят к локальному накоплению в «горячих точках» биологически активных веществ, медиаторов воспаления. Очаговость органопатологии — характерная черта всех патологических процессов, и склеродермия не является исключением. Очаговость — результат высокой уязвимости одних клеток и резистентности их окружения. Именно в эпицентре очагов поражения кожи отмечено накопление протеогликанов, гликопротеидов, фибронектина и ано-мального коллагена, менее выраженные изменения отмечаются вблизи свежих очагов и отсутствуют в отдаленных участках кожи, визуально не измененных. По мере формирования склероза кожи уровень этих компонентов снижается. Таким образом, несмотря на то что склеродермия представляет собой генерализованное аутоиммунное заболевание, органопатология характеризуется очаговыми или зональными изменениями со склонностью к периферическому росту. По мере развития заболевания эволюция очагов во многом зависит от степени резистентности к повреждению окружающей зоны и вовлечения в процесс менее уязвимых клеток. Такая разнокачественность клеточных элементов одной и той же ткани генетически обусловлена, она вскрывается лишь при действии патогенных факторов благодаря неодинаковой молекулярной структуре клеток. Этот феномен «конституциональной мозаичности» был описан проф. С. Н. Румянцевым и встречается при многих инфекционных и неинфекционных заболеваниях, в частности в дерматологии. При склеродермии (локализованной или системной) «гнездность» поражений выявляется не только в коже, но и в висцеральных органах. Терри-ториальная ограниченность патологических изменений характерна для всех форм склеродермии: при бляшечной «излюбленная» локализация очагов — грудь, нижняя часть живота, пахово-бедренные складки; при акросклеротическом варианте — дистальные отделы конечностей и лицо, при линейной — лоб (фронтальная склеродермия), волосистая часть головы, при висцеральной — пищевод в нижней трети и т. д.

Возможность трансформации ограниченных кожных форм склеродермии в системную

Не всегда можно провести четкую границу между очаговым и системным процессом. Клинические наблюдения показали, что поражение кожи как один из первых признаков диффузной склеродермии наблюдается в 61% случаев, а описания трансформации ограниченного процесса, в частности, склероатрофического лихена. в системную склеродермию дают основания предполагать единство этих двух форм. Несмотря на разнообразие клинических вариантов, приводятся данные об общих патогенетических механизмах заболевания. Разнообразные факторы (острые и хронические инфекционные болезни, физические раздражители, химические вещества, физическое и умственное перенапряжение, нейроэндокринные нарушения, лекарственные средства и др.) могут провоцировать процесс. В очагах поражения наблюдаются воспалительная реакция в виде лимфоцитарно-плазмацитарной инфильтрации, отложения IgM и С3 в эпидермально-дермальном слое, прогрессирующая дезорганизация коллагена (фибриноидное набухание, гомогенизация с образованием полей гиалиноза) с увеличением его биосинтеза. Вокруг придатков кожи и сосудов наблюдаются скопления фибробластов, окруженных коллагеновыми фибриллами и эластическими волокнами. Такая гистологическая картина наблюдается как при ограниченной, так и при диффузной склеродермии.

Вовлечение в патологический процесс сосудов может наблюдаться задолго до развития суставного или кожного синдрома. На фоне нарушенного метаболизма и гиперпродукции коллагена происходят изменение сосудистой стенки, резкий отек интимы, что приводит к повышению экссудации фибрина и внутрисосудистому тромбообразованию. Нарушение гемодинамики, тканевой микроциркуляции, транскапиллярного обмена и реологических свойств крови создают предпосылки для тканевой гипоксии и отека, что повышает синтетическую функцию фибробластов и активизирует синтез коллагена. Указанные из-менения обнаруживаются не только в коже, что обусловливает картину ограниченной склеродермии. Они становятся генерализованными при системном процессе, включающем поражения суставов, миокарда, легких, желудочно-кишечного тракта, почек и других висцеральных органов. Однако более выражено преобладание в патологическом процессе фиброза и поражения сосудов по типу облитерирующего эндартериолита. Как и при системной склеродермии, поражение кожи при ограниченных формах процесса проходят несколько последовательных фаз — отек, индурация, атрофия.

Наблюдения трансформации ограниченных форм склеродермии в системную немногочисленны. Авторы указывают, что такой процесс более вероятен при множественных бляшечных очагах, склероатрофическом распространенном лихене, а также ряде линеарных форм процесса. Как свидетельствуют результаты обследования группы больных ограниченной склеродермией, неблагоприятному течению заболевания с переходом в системный процесс способствуют в основном 4 фактора: дебют заболева-ния в возрасте до 20 или после 50 лет; множественная бляшечная или линейная форма заболевания; локализация очагов поражения с вовлечением кожи лица или областей над суставами конечностей; выраженность дефицита клеточного звена иммунитета, дисиммуноглобулинемии, повышения крупнодисперсных циркулирующих иммунных комплексов и антилимфоцитарных антител.